洮南市医疗保险经办中心：
自年4月洮南万宝煤矿老工伤人员通过趸缴方式纳入统筹管理以来，旧伤复发治疗费用始终居高不下。截止年3月15日，基金应支出金额为.6万元，实际支付.9万元。经调查发现存在以下几方面问题：
1、统筹区内医疗机构能够救治的，长期在统筹区外治疗。造成工伤医疗费用较大大以及交通费、伙食补助费的不必要支出，同时不利于对救治医疗机构的日常监管。
2、医疗机构存在不符合住院治疗指征收入住院治疗、过度治疗、治疗非工伤引发的疾病等情况。致使基金不合理支出。
3、经办机构对旧伤复发管理混乱，业务经办不顺畅。出现经办机构不能事前监管、工伤患者多跑冤枉路、医疗机构无所适从等现象。
为加强基金管理，杜绝不合理支出，保障工伤人员旧伤复发后得到合理救治，我局就上述情况提出以下建议：
一、实行旧伤复发治疗费用对公结算
1、根据《关于推进工伤保险医疗付费方式改革的通知》（吉医保办字〔〕1号）的相关规定，在万宝镇、洮南市区和洮北区各选择一家医疗机构签订《老工伤人员工伤医疗服务协议》（以下简称《协议》），对老工伤人员实行特殊群体包保的管理模式。
2、《协议》内容包括：（1）医疗服务范围；（2）服务人员范围（3）医院工伤医疗管理制度（4）违约责任等。
3、工伤保险经办机构批准到协议医疗机构进行旧伤复发治疗的费用，由协议医疗机构统一垫付（经患者同意使用的非工伤保险基金支出项目除外）。工伤保险经办机构依照国家相关政策规定和《协议》内容与协议医疗机构进行定期结算。
二、完善旧伤复发治疗经办管理
1、因旧伤复发需要治疗的，应到签订《协议》的医疗机构进行救治并填写《白城市工伤职工旧伤复发治疗申请表》。
2、签订《协议》的医疗机构提出旧伤复发的诊断、治疗意见，经用人单位审核同意后，报工伤保险经办机构备案。
3、经白城市劳动能力鉴定委员会审核属于旧伤复发的，老工伤人员可到经办机构指定的协议医疗机构就医治疗。
情况紧急未经白城市劳动能力鉴定委员会审核的，可先到经办机构指定的协议医疗机构就医治疗并自行垫付医疗费，待通过旧伤复发审核后，由协议医疗机构垫付医疗费。
4、因伤情需要到其他医疗机构就医的，由就诊的医疗机构提出意见，填写《白城市工伤职工转诊转院申请表》，报市经办机构审批后，方可到指定的医疗机构进行救治。特殊情况时，可在3个工作日内补办转诊转院手续。
三、加强工伤医疗监管
1、要求签订《协议》的医疗机构要成立专门的工伤保险管理部门，配备专职管理人员，负责工伤保险工作。
2、要求签订《协议》的医疗机构严格按照工伤部位的实际病情进行诊治，做到因病施治、合理检查、合理用药、杜绝浪费。
3、要求签订《协议》的医疗机构严格把握入、出院标准，严禁将不符合住院标准的工伤人员收治入院。
4、要求签订《协议》的医疗机构医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药处方须遵循中医辩证施治原则和理法方药。合理使用抗菌药物。严格执行抗菌药物处方点评制度和分级管理制度。工伤人员出院时，临床治愈的病人不得带药，好转和未愈的病人乙方只能提供与疾病治疗有关的药品（限口服药），急性病不得超过7天量，慢性病不得超过30天量。不得带检查和治疗项目出院。
白城市社会医疗保险管理局
年3月29日
